TDAH et médicaments: si nous sommes allés trop loin, quoi faire?

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Nous avons dernièrement publié deux lettres (1) dénonçant le recours accru aux médicaments pour traiter le TDAH et (2) invitant toute la société québécoise à faire un examen de conscience. Co-signée par 65 pédiatres et 1 non-médecin (moi!), cette seconde lettre proposait surtout quelques propositions de solutions. L’une d’elle – la création d’une commission parlementaire – a été soutenue par le Parti Québécois et acceptée par le ministre des Services Sociaux, Dr Lionel Carmant.

L’idée que la théorie dominante représente une avancée clinique « nous diagnostiquons mieux qu’ailleurs » tient-elle encore la route? Se pourrait-il que ces quatre lettres TDAH nous cachent la vraie vulnérabilité des enfants et des ados en difficulté? Est-ce toujours un problème génétique ou est-ce que les habitudes de vie, ainsi que les structures sociales et les défis familiaux, peuvent avoir une part de responsabilité? Est-ce une maladie mentale ou une adaptation maladroite?

Aujourd’hui, je vous présente dans un texte de réflexion, inspiré par la 2e lettre ouverte rédigée par Guy Falardeau, Valérie Labbé, Pierre Poulin et moi-même… Comme nous n’avons pas la prétention de tout comprendre et de tout maîtriser, ce texte est ainsi soumis à vos commentaires (sous le texte ou par courriel). Ceux-ci nous aideront sans doute à améliorer la qualité de nos interventions publiques, mais aussi celle de nos activités cliniques.

Quelque 28% des enfants sont en situation de vulnérabilité en termes de développement – Une entrevue de Joël Monzée par Paul Arcand (FM98,5 – Montréal)

1) Mettre sur pied un comité d’études conjoint MSSS-MEQ

En 1999, le ministère de la santé et des services sociaux, troublé par l’augmentation de consommation des psychostimulants chez les enfants… avait mis sur pieds conjointement avec le ministère de l’éducation un comité conseil sur le TDAH. Le rapport avait été publié en 2000 et avait émis diverses recommandations pour mieux prévenir, mieux diagnostiquer et mieux traiter le TDAH.

Conférence de presse – Québec 18 février 2018 (photo courtoisie Simon Clark – Agence QMI)

Voici ce qu’on y disait il y a 19 ans et qui est troublant d’actualité en 2019, comme si on n’avait rien réglé: « La controverse entourant l’usage de SSNC et l’augmentation considérable de leur consommation ces dernières années ont alerté les ministères concernés qui ont convenu de la nécessité d’agir. »

Jusqu’à présent, on a considéré que l’enfant ou l’adolescent était « seul responsable » de ses défis, ciblant préalablement comme porteur d’un « trouble neuro-développemental d’origine génétique. » Or, il y a de nombreuses raisons tant physiologiques que psychologiques et pédagogiques qui peuvent expliquer les retards et les lacunes en termes de développement global de l’enfant. À cet effet, le PsychoDynamic Diagnostic Manual explore beaucoup plus les nuances des diagnostics psychiatriques.

Par exemples, quel est l’impact neuro-développemental des troubles de l’attachement, des stress post-traumatiques, des tâches cognitives attendues alors que biologiquement l’enfant n’est pas encore prêt, de son âge au moment d’intégrer un groupe classe (les enfants diagnostiqués sont très souvent les plus jeunes de la classe), etc.? Aujourd’hui, les recherches en neurosciences ne peuvent plus nous permettre d’ignorer ces facteurs qui influent l’émergence de symptômes, trop souvent confondus avec ceux du TDAH.

Dans le même ordre d’idée, quel est l’impact du manque d’activité de développement global et des écrans sur la maturation cérébrale du cerveau, alors que la nourriture industrialisée n’est pas innocente dans certaines réactivités comportementales? Or, ces éléments sont rarement adressés lors du processus diagnostique, tant chez le médecin que les équipes scolaires ou celles des CLSC.

Fondamentalement, ces éléments doivent alerter les professionnels de la santé, comme ceux du milieu de l’éducation, à la nécessité de ne pas se tromper dans l’établissement de la direction thérapeutique ou du soutien pédagogique nécessaire.

Force est de constater que l’augmentation de consommation de psychostimulants a décuplé depuis 1999, alors qu’une étude de Santé Canada auprès de 1500 médecins s’inquiétait déjà de la trop grande facilité de rencontrer les critères du TDAH et qu’une étude menée par Swanson et ses collaborateurs avait démontré autant que (1) la subjectivité influait sur la qualité du processus diagnostique et (2) qu’une augmentation de la rigueur faisait diminuer à seulement 1% le nombre de cas d’enfants diagnostiqués avec un TDAH.

Nous demandons donc qu’un comité conseil semblable soit mis sur pieds, avec les mêmes objectifs, mais en ayant en considération l’objectif de mieux encadrer le diagnostic et la prescription de médicaments pour le TDAH, d’évaluer comment on pourrait améliorer l’accès aux services, et pourquoi pas de se pencher sur la détresse psychologique de nos jeunes. Le sujet serait assez important même pour faire l’objet de discussions en commission parlementaire.

2) Améliorer l’accès à des services psychosociaux

Dans son évaluation du TDAH, l’INESSS a publié en 2017 un rapport sur l’utilisation des services psychosociaux chez les jeunes avec ce diagnostic. En ce qui concerne les personnes de 17 ans et moins (ou leurs parents) rejoints, le tiers (286) seulement avait utilisé des services psychosociaux. Quelque 50% y avait eu accès en moins de 12 mois, le reste entre 1 an et plus de 5 ans…

Dans un autre document sur la trajectoire de services, il était recommandé de mettre en place dès l’apparition des premiers symptômes des mesures d’ordre psychoéducatif validées par la recherche, pour soutenir les parents et modifier positivement si possible l’évolution du problème.

Par ailleurs, on constate que la départementalisation des enveloppes budgétaires a fait en sorte qu’il existe un certain nombre de professionnels de la santé et d’intervenants psychosociaux qui sont sur-exploités, alors que certains services regorgent de personnel sous-utilisé. La possibilité de retrouver une certaine flexibilité dans l’affectation des ressources humaines pourra contribuer à désengorger le soutien aux familles au seins des CLSC.

Nous demandons donc que des ressources psychoéducatives soient mises en place et offertes aux parents d’enfant avec des symptômes ou un diagnostic de TDAH. L’accès au traitement pharmacologique, sauf pour les cas sévères, devrait être réservés à ceux pour qui ce type d’intervention n’a pas corrigé suffisamment les symptômes et leur impact quotidien.

3) Valider les questionnaires d’évaluation utilisés

Le diagnostic de TDAH est basé entre-autre sur l’utilisation de questionnaires, la plupart (Conners) ayant été validés statistiquement sur d’autres populations que la nôtre. Même les évaluations dans les cliniques de neuropsychologie sont à prendre avec circonspection, car la manière dont les passations sont effectuées réduit la qualité et la pertinence des résultats.

Par ailleurs, les indices de l’anxiété et d’autres sources tel qu’exposées plus haut sont parfois confondus durant l’évaluation – malheureusement – subjective des comportements rapportés sur un questionnaire par les adultes qui, au moment où ils vont chercher de l’aide, sont eux-mêmes en détresse.

Nous recommandons qu’une étude de validation statistique soit faite avec le Conners, le Poulin, et le SNAP. Cette étude permettrait de vérifier la prévalence du TDAH selon ces questionnaires et de mettre à jour la validation statistique dans notre population.

4) Faire des lignes directrices sur le TDAH et surtout le TDA

Une partie significative de l’augmentation de consommation de psychostimulants est probablement due à la prévalence accrue de diagnostics de TDA sans hyperactivité. Ceci est pourtant peu validé par la recherche.

Il est à noter que, parmi les éléments qui nous distinguent de la prise en charge des Européens et, surtout, des Français, c’est qu’ils utilisent les critères du CIM qui requiert la présence des 3 polarités du TDA/H (inattention, impulsivité et hyperactivité), alors que l’expérience nord-américaine tend à poser le diagnostic dès qu’une seule série de symptômes sont observables.

Enfin, l’apport des psychologues et, dans la mesure du respect de la loi, des psychothérapeutes doit dépasser le cadre d’une mesure psychométrique, à savoir qu’il est important pour le médecin qu’une exploration de la singularité de l’histoire de l’enfant et de sa famille. Ainsi, les éléments qui tendent à confondre le TDAH avec une autre psychopathologie peuvent être documentés par ces professionnels dûment encadrés par l’Ordre des psychologues.

Nous demandons que l’Ordre des psychologues et le Collège des médecins refassent des lignes directrices sur le diagnostic de TDAH, en accordant une attention particulière au TDA sans hyperactivité, le degré d’impact fonctionnel nécessaire pour porter le diagnostic, et l’élimination des autres diagnostics différentiels susceptibles d’expliquer les symptômes d’inattention. Ceci éviterait que les psychostimulants deviennent pour la performance scolaire ce que sont les stéroïdes anabolisants pour la performance sportive.

5) Offrir plus d’activités physiques

Plusieurs études ont soulevé l’hypothèse que des activités physiques accrues pouvaient contribuer à diminuer les symptômes d’inattention et d’hyperactivité chez les enfants. Si les récréations de 20 minutes deux fois par jour sont nécessaires pour permettre aux enfants et adolescents de relâcher la pression et de se détendre, l’activité sportive aérobique doit quand-même être considérée en plus des temps libres.

Nous demandons qu’on procède à des études pilotes pour évaluer l’impact que pourrait avoir une offre de 30-45 minutes d’activités physiques aérobiques à tous les jours en milieu scolaire. Cela pourrait aussi contribuer à diminuer ce grave problème de santé publique qu’est la fréquence accrue de l’embonpoint et de l’obésité chez nos jeunes.

6) Diminuer l’utilisation des jeux vidéo

De même certaines études ont démontré que l’utilisation abusive des jeux vidéo pouvait favoriser l’émergence de symptômes de TDAH ou en aggraver la portée. Les travaux du psychiatre Bruno Harlé, de la psychologue Sabine Duflo et du neuroscientifique Michel Desmurget dressent d’ailleurs des portraits précis des situations cliniques rencontrées. Enfin, des études encore plus récentes montrent que l’usage inapproprié des écrans-de-loisir tendent à affecter les processus de maturation de plusieurs aires corticales essentielles pour la régulation des émotions et l’auto-contrôle en classe ou en famille.

Nous demandons qu’une campagne de sensibilisation soit faite auprès de la population pour les inciter à limiter l’utilisation des jeux vidéo et le temps d’écran en général. On pourrait aussi envisager, comme certaines écoles l’ont fait , d’interdire l’utilisation des téléphones cellulaires, et tablettes en milieu scolaire, hormis à des fins éducatives (surtout dans des écoles secondaires).

Et nous continuons impérativement de demander à aux médecins concernés, aux psychologues, au milieu scolaire, aux parents, et aux politiciens et à toute la société québécoise de faire cet examen de conscience que nous réclamions et de s’interroger sur la détresse psychologique de nos enfants. Ceux-ci sont, ne l’oublions pas, la plus grande richesse collective d’une société. Nous voulons que le Québec démontre qu’il est encore « fou de ses enfants. »

Les effets des écrans de loisir sur le cerveau de l’enfant – Entrevue de Joël Monzée à Bouchard en parle (FM93,3 – Québec)

Références pertinentes

  • TDAH Rapport du comité-conseil sur le trouble de déficit de l’attention/hyperactivité et sur l’usage de stimulants du système nerveux central, Gouvernement du Québec, Ministère de l’Éducation, 2000
  • PDM, PsychoDynamic Diagnostic Manual, 2006.
  • Dennis Charney & Eric Nestler, Neurobiology of mental illness, Oxford UP, 2004;;;; vol. 43(2), p. 17-33.
  • François Gonon, L’hypothèse dopaminergique du TDAH: faits, interprétations, conséquences, Erès, 2008:131-155
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  • É. Goldbeter-Merinfeld, «De la neurobiologie à la psychothérapie». Cahiers critiques de thérapie familiale et de pratiques de réseaux, 2009
  • J. Monzée (dir.). Neurosciences, psychothérapie et développement affectif de l’enfant, Eds Liber, 2014
  • J.P. Vaillancourt, L’origine neurologique du TDAH: fait ou hypothèse, RQP, 2012
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  • J. Monzée (dir.). Soutenir le développement affectif des enfants et des adolescents, Eds CARD, 2014. J. Monzée (dir.). Neurosciences, psychothérapie et développement affectif de l’enfant, Eds Liber, 2014.
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  • Portrait des services psychosociaux utilisés dans le traitement du trouble de déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) chez les Québécois de 25 ans et moins. INESSS, 2017
  • Trajectoire optimale de services pour les enfants, adolescents et jeunes adultes ayant un trouble de déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) ou des difficultés apparentées. INESSS, mars 2018
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  • Un Québec fou de ses enfants. Rapport du groupe de travail pour les jeunes. MSSS, 1991

 

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